Типы документов
Реклама
Партнеры
Приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 13.03.2014 N 61-мпр "О внесении изменений в приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 22 июля 2011 года N 87-мпр"
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 13 марта 2014 г. № 61-мпр
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 22 ИЮЛЯ 2011 ГОДА № 87-МПР
В целях приведения в соответствие с законодательством, руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года № 174-пп, приказываю:
1. Внести в приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 22 июля 2011 года № 87-мпр "О порядке оказания медицинской помощи детям из перинатального контакта по ВИЧ-инфекции и детям, больным ВИЧ-инфекцией, в Иркутской области" следующие изменения:
а) преамбулу изложить в следующей редакции:
"В соответствии с Федеральными законами от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", от 30 марта 1995 года № 38-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызванного вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)", Законом Иркутской области от 5 марта 2010 года № 4-ОЗ "Об отдельных вопросах здравоохранения в Иркутской области", руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года № 174-пп";
б) в Порядке оказания медицинской помощи детям из перинатального контакта по ВИЧ-инфекции и детям, больным ВИЧ-инфекцией, в Иркутской области:
пункт 2 изложить в следующей редакции:
"2. Настоящий Порядок разработан в соответствии с Федеральными законами от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", от 30 марта 1995 года № 38-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызванного вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)", приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 сентября 2003 года № 442 "Об утверждении учетных форм для регистрации детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями", Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30 мая 2005 года № 374 "Об утверждении стандарта медицинской помощи детям, больным ВИЧ-инфекцией", постановлением главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 11 января 2011 года № 1 "Об утверждении СП 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ-инфекции";
подпункты "б", "в" пункта 3 изложить в следующей редакции:
"б) медицинские организации, подведомственные министерству здравоохранения Иркутской области, оказывающие первичную медико-санитарную помощь детям в амбулаторных условиях;
в) медицинские организации, подведомственные министерству здравоохранения Иркутской области, оказывающие медицинскую помощь детям в стационарных условиях";
в пункте 4:
подпункты "а", "б" изложить в следующей редакции:
"а) медицинские организации, подведомственные министерству здравоохранения Иркутской области, оказывающие первичную медико-санитарную помощь детям в амбулаторных условиях;
б) медицинские организации, подведомственные министерству здравоохранения Иркутской области, оказывающие медицинскую помощь детям в стационарных условиях";
в подпункте "в" после слова "государственное" дополнить слово "бюджетное";
в пункте 5:
подпункт "л" признать утратившим силу;
в подпункте "м" слова "амбулаторно-поликлиническое учреждение" заменить словами "медицинскую организацию, подведомственную министерству здравоохранения Иркутской области, оказывающую первичную медико-санитарную помощь детям в амбулаторных условиях";
в пункте 6:
абзац первый изложить в следующей редакции:
"Медицинские организации, подведомственные министерству здравоохранения Иркутской области, оказывающие первичную медико-санитарную помощь детям в амбулаторных условиях, обязаны:";
подпункт "а" изложить в следующей редакции:
"а) назначить приказом по медицинской организации лицо, ответственное за осуществление контроля качества и безопасности медицинской деятельности при оказании медицинской помощи детям группы R-75, составление и предоставление учетно-отчетных документов в Центр СПИДа по данному разделу работы;";
подпункты "з", "и" изложить в следующей редакции:
"з) обеспечить снятие с диспансерного наблюдения ребенка группы R-75 врачебной комиссией медицинской организации в возрасте ребенка старше 12 месяцев при условии выполнения двукратного обследования на ВИЧ-1 методом ПЦР с отрицательными результатами, наличия двух и более отрицательных результатов исследования на ВИЧ методом ИФА, отсутствия признаков гипогаммаглобулинемии и клинических симптомов ВИЧ-инфекции (Приложение 4 к настоящему Порядку) - в случае если у ребенка не проводилось грудное вскармливание с рождения;
и) при отсутствии обследования ребенка методом ПЦР обеспечить снятие с диспансерного наблюдения ребенка группы R-75 врачебной комиссией медицинской организации в возрасте 18 месяцев при наличии двух и более отрицательных результатов исследования на ВИЧ методом ИФА с интервалом между исследованиями не менее 1 месяца, отсутствии признаков гипогаммаглобулинемии, клинических симптомов ВИЧ-инфекции - в случае если у ребенка не проводилось грудное вскармливание с рождения;";
подпункт "н" изложить в следующей редакции:
"н) после снятия с диспансерного наблюдения ребенка группы R-75 по решению врачебной комиссии медицинской организации обеспечить представление в Центр СПИДа в течение 10 дней учетной формы № 310/у "Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью", Утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 сентября 2003 года № 442 "Об утверждении учетных форм для регистрации детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями" (в трех экземплярах), и копии протокола врачебной комиссии медицинской организации о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью;";
подпункт "п" изложить в следующей редакции:
"п) при прикреплении ребенка группы R-75 к медицинской организации в течение 10 дней направить в Центр СПИДа извещение о взятии на диспансерное наблюдение ребенка группы R-75 (Приложение 5 к настоящему Порядку);";
в подпункте "с" слова "стационарной медицинской помощи" заменить словами "медицинской помощи в стационарных условиях";
в подпункте "ф" слова "учреждения здравоохранения" заменить словами "медицинской организации";
в подпункте "х" слова "учреждения здравоохранения" заменить словами "медицинской организации";
в пункте 7:
абзац первый изложить в следующей редакции:
"Медицинские организации, подведомственные министерству здравоохранения Иркутской области, оказывающие медицинскую помощь детям в стационарных условиях при оказании медицинской помощи детям группы R-75, обязаны:";
в подпункте "а" слова "стационарной медицинской помощи" заменить словами "медицинской помощи в стационарных условиях";
в пункте 8:
абзац первый изложить в следующей редакции:
"Медицинские организации, подведомственные министерству здравоохранения Иркутской области, оказывающие первичную медико-санитарную помощь детям в амбулаторных условиях, обязаны:";
в подпункте "а" слово "ведения" заменить словом "наблюдения";
в подпункте "п" слова "стационарной медицинской помощи" заменить словами "медицинской помощи в стационарных условиях";
в пункте 9:
абзац первый изложить в следующей редакции:
"Медицинские организации, подведомственные министерству здравоохранения Иркутской области, оказывающие медицинскую помощь детям в стационарных условиях, при оказании медицинской помощи детям, больным ВИЧ-инфекцией, обязаны:";
в подпункте "а" слова "стационарной медицинской помощи" заменить словами "медицинской помощи в стационарных условиях";
в подпункте "ж" слова "на стационарное лечение" заменить словами "для оказания медицинской помощи в стационарных условиях";
подпункт "к" изложить в следующей редакции:
"к) отказ родителей/законных представителей ребенка от приема назначенных лекарственных препаратов для медицинского применения расценивать как жестокое обращение с ребенком и предоставлять соответствующую информацию в правоохранительные органы, министерство здравоохранения Иркутской области и Центр СПИДа;";
в пункте 10:
абзац первый изложить в следующей редакции:
"Центр СПИДа при оказании медицинской помощи детям группы R-75 и детям, больным ВИЧ-инфекцией, обязан:";
в подпункте "а" слова "учреждений здравоохранения" заменить словами "медицинских организаций, подведомственных министерству здравоохранения Иркутской области";
в подпункте "б" слова "учреждений здравоохранения Иркутской области" заменить словами "медицинских организаций, подведомственных министерству здравоохранения Иркутской области";
в подпункте "д" слова "учреждение здравоохранения" заменить словами "медицинскую организацию, подведомственную министерству здравоохранения Иркутской области";
в подпункте "е" слова "учреждений здравоохранения Иркутской области" заменить словами "медицинских организаций, подведомственных министерству здравоохранения Иркутской области";
в подпункте "ж" слова "учреждение здравоохранения" заменить словами "медицинскую организацию, подведомственную министерству здравоохранения Иркутской области";
в подпункте "л" слова "учреждений здравоохранения Иркутской области" заменить словами "медицинских организаций, подведомственных министерству здравоохранения Иркутской области";
в) Приложения 5, 6, 7, 11, 13, 14, 16, 17 изложить в новой редакции (прилагаются).
2. Настоящий приказ подлежит официальному опубликованию.
Министр
Н.Г.КОРНИЛОВ
Приложение
к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
от 13 марта 2014 года
№ 61-мпр
Приложение 5
к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
от 22 июля 2011 года
№ 87-мпр
Бланк медицинской организации
Для служебного пользования
ИЗВЕЩЕНИЕ
О ВЗЯТИИ НА ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ РЕБЕНКА, РОЖДЕННОГО
ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРЬЮ (ГРУППА R-75)
1. Наименование муниципального образования ____________________________
___________________________________________________________________________
2. Наименование медицинской организации _______________________________
___________________________________________________________________________
3. Ф.И.О. ребенка _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Дата рождения "___" __________ __________ г.
5. Адрес регистрации __________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Адрес фактического проживания ______________________________________
___________________________________________________________________________
7. Прибыл из __________________________________________________________
(наименование страны, субъекта РФ, муниципального
образования Иркутской области)
___________________________________________________________________________
8. Дата прибытия "____" _____________ __________ г.
9. Дата взятия на диспансерное наблюдение "____" ____________ ______ г.
10. Дата ИФА1 "___" ______ ______ г., результат _______________________
Дата ИФА2 "___" ______ ______ г., результат ___________________________
Дата ИФА3 "___" ______ ______ г., результат ___________________________
Дата ИБ "___" ______ ______ г., результат _____________________________
Дата ДНК1 ВИЧ "___" ______ ______ г., результат _______________________
Дата ДНК2 ВИЧ "___" ______ ______ г., результат _______________________
Дата РНК ВИЧ "___" ______ ______ г., результат ________________________
11. Диагноз (МКБ-10) __________________________________________________
12. Ф.И.О. матери _____________________________________________________
_____________________________________________. Эпид. номер ________________
13. Сведения о ППМР ___________________________________________________
(дата начала терапии, схема)
___________________________________________________________________________
Должность, Ф.И.О. специалиста, заполнившего форму _____________________
___________________________________________________________________________
"___" _________ 20___ г. Контактный телефон _________ Подпись _________
Приложение 6
к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
от 22 июля 2011 года
№ 87-мпр
Для служебного пользования
НАПРАВЛЕНИЕ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ
В ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
"ИРКУТСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ЦЕНТР ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И БОРЬБЕ
СО СПИДОМ И ИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ"
Ф.И.О. ребенка ____________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес проживания __________________________________________________________
Сведения о матери:
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения _________________________. Эпид. номер ______________________
Хронические заболевания ___________________________________________________
Ребенок от _____ беременности, ____________ родов. Предыдущие беременности,
исходы ____________________________________________________________________
Течение настоящей беременности: токсикоз (да, нет); угроза прерывания
(да, нет); перенесенные заболевания _______________________________________
На учете в женской консультации состояла (да/нет), срок взятия на учет ____
___________________________________________________________________________
Срок родов _________, способ родоразрешения _______________________________
Сведения о ППМР: 1 этап ___________________________________________________
2 этап ____________________________________________________________________
3 этап ____________________________________________________________________
Сведения о новорожденном: вес ____, рост _____, окр. головы ______________,
окр. груди ____________________
Оценка по шкале Апгар ______ Вскармливание ________________________________
Диагноз в периоде новорожденности _________________________________________
Характеристика развития ребенка по эпикризным срокам (вес, рост, оценка
ПМР)
1 мес. ____________________________________________________________________
3 мес. ____________________________________________________________________
6 мес. ____________________________________________________________________
9 мес. ____________________________________________________________________
1 год _____________________________________________________________________
Согласно возрасту на момент направления на консультацию ___________________
Перенесенные заболевания: _________________________________________________
Вакцинация (дата) _________________________________________________________
Реакция Манту (дата, результат) ___________________________________________
Клинический осмотр ________________________________________________________
Осмотр врачами-специалистами (дата, результат):
Невролог __________________________________________________________________
Окулист ___________________________________________________________________
Отоларинголог _____________________________________________________________
Стоматолог ________________________________________________________________
Хирург ____________________________________________________________________
Фтизиатр (по показаниям) __________________________________________________
Данные дополнительных методов обследования (дата, результат):
ИФА, ИБ ВИЧ _______________________________________________________________
ПЦР ВИЧ ДНК _______________________________________________________________
ПЦР ВИЧ РНК _______________________________________________________________
Иммунограмма ______________________________________________________________
ИФА ВУИ ___________________________________________________________________
ИФА маркеры вирусных гепатитов ____________________________________________
ОАК _______________________________________________________________________
ОАМ _______________________________________________________________________
Биохимический анализ крови ________________________________________________
УЗИ органов брюшной полости _______________________________________________
ЭКГ _______________________________________________________________________
Заключительный диагноз ____________________________________________________
Лечащий врач __________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата ________________
Печать врача
Приложение 7
к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
от 22 июля 2011 года
№ 87-мпр
Бланк медицинской организации
Для служебного пользования
от ___________ 20___ г., исх. № __________
ОТЧЕТ
О ДИСПАНСЕРНОМ НАБЛЮДЕНИИ ЗА ДЕТЬМИ,
РОЖДЕННЫМИ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМИ МАТЕРЯМИ (ГРУППА R-75),
ЗА _________________ КВ. ________ ГОД
№ п/п
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения
Адрес регистрации/ фактического проживания <*>
Эпид. номер матери
Результаты и дата обследования на ВИЧ
Контакт по туберкулезу (да, нет) Дата и результат пр. Манту, консультации фтизиатра
Вакцинация за отчетный период
Примечание <*>
Методом ИФА (дата, результат)
Методом ПЦР (дата, результат)
Маркеры гепатитов
--------------------------------
<*> - Для отказных детей - адрес и наименование учреждения, где находится ребенок.
<**> - Причины несвоевременного снятия с диспансерного наблюдения; информация об убытии из МО или субъекта РФ с указанием даты и адреса (при наличии), снятии с диспансерного наблюдения с указанием даты и т.д.
Лицо, ответственное за составление отчета _____________________________
(Ф.И.О., подпись)
Контактный телефон ____________________________________________________
Приложение 11
к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
от 22 июля 2011 года
№ 87-мпр
Бланк медицинской организации
Для служебного пользования
от _________________ 20___ г., исх. № __________
СТАРТ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ
НА РЕБЕНКА, БОЛЬНОГО ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Эпид. номер _________________ Дата рождения _______________________________
Адрес (проживания/регистрации) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата установления диагноза ВИЧ-инфекции ___________________________________
Дата постановки на диспансерное наблюдение ________________________________
Общий анализ крови:
Дата
Гемоглобин, г/л
Эритроциты,
Лейкоциты,
п
с
э
л
м
СОЭ, мм/ч
Тр,
Биохимический анализ крови:
Дата
АСТ
АЛТ
Общий белок
Общий билирубин
Креатинин
Показатели иммунного статуса (с интервалом в 1 месяц):
Дата
CD4-лимфоциты
Дата
CD4-лимфоциты
%
Абс.,
%
Абс.,
Количественное определение ВИЧ-1 методом ПЦР (с интервалом в 1 месяц):
Дата
РНК ВИЧ-1 (копий/мл)
Дата
РНК ВИЧ-1 (копий/мл)
Заключение фтизиатра (дата, заключение), химиопрофилактика/лечение
туберкулеза (дата, схема) _________________________________________________
УЗИ органов брюшной полости (дата, заключение) ____________________________
Невролог (дата, заключение) _______________________________________________
Бак/посевы из зева, носа, кала, мочи на флору и грибы (дата, результат)
___________________________________________________________________________
ОАМ (дата, результат) _____________________________________________________
Химиопрофилактика пневмоцистной пневмонии (дата, схема) ___________________
Объективное состояние на момент осмотра:
Рост __________________, вес _________________, температура ______________
1. Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое,
крайне тяжелое.
Сознание ясное, без сознания. Вялость, адинамия, заторможенность.
2. Костно-мышечная система ____________________________________________
3. Подкожно-жировая клетчатка: питание удовлетворительное, среднее,
снижено.
4. Кожные покровы нормальные, бледные, гиперемированы _________________
Наличие сыпи, локализация, характер ___________________________________
5. Лимфатическая система: л/у увеличены, не увеличены.
Затылочные _____________, околоушные ____________, подчелюстные __________,
подбородочные ____________, шейные ______________, надключичные __________,
подключичные _____________, подмышечные _________, локтевые ______________,
паховые __________________, подколенные _________.
6. Слизистые - без изменений, желтушность, гиперемия, цианоз, сыпь,
патологические изменения __________________________________________________
7. Дыхание через нос свободное, затруднено, выделения _________________
8. Частота дыхания ____________ легкие перкуторно _____________________
дыхание пуэрильное, везикулярное, жесткое, ослабленное: хрипы _____________
9. Сердечно-сосудистая система: АД ________________ PS ________________
Тоны сердца ясные, приглушены, глухие, ритм правильный, аритмия.
10. Глотка: гиперемия яркая, умеренная, слабая. Миндалины: не
увеличены, увеличены. Налет: есть, нет, локализация _______________________
Язык влажный, сухой, чистый, обложен. Зубы: санированы, не санированы.
11. Живот: мягкий, безболезненный, болезненный, локализация ___________
печень ___________________________ селезенка ______________________________
Стул оформлен, жидкий, примеси ________________________________________
12. Мочеиспускание свободное, безболезненное, учащено, симптом
Пастернацкого: отрицательный, положительный, справа, слева.
13. Менингеальные симптомы ____________________________________________
14. Сухожильные рефлексы ______________________________________________
Обоснование диагноза: на основании эпид. анамнеза _____________________
клинического осмотра ______________________________________________________
лабораторного обследования (CD4 -_________% _______)
Диагноз: ВИЧ-инфекция ст. _______________________ Вторичные инфекции
___________________________________________________________________________
По МКБ-10 _________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На основании данных клинического осмотра и лабораторного обследования
ребенку ___________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
показана антиретровирусная терапия.
Лечащий врач ______________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Дата ___________________________ конт. тел. __________________________.
Приложение 13
к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
от 22 июля 2011 года
№ 87-мпр
ИНФОРМИРОВАННЫЙ ДОБРОВОЛЬНЫЙ ОТКАЗ
ОТ ПРОВЕДЕНИЯ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ
РЕБЕНКУ, БОЛЬНОМУ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ <*>
(ПОДПИСЫВАЕТ РОДИТЕЛЬ/ЗАКОННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ РЕБЕНКА)
Настоящий информированный добровольный отказ составлен в соответствии
со статьями 13, 19, 20, 22 Федерального закона от 21 ноября 2011 года
№ 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации",
Федеральным законом от 30 марта 1995 года № 38-ФЗ "О предупреждении
распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом
иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)".
Мне, __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. родителя/законного представителя ребенка, дата рождения, домашний
адрес, контактный телефон)
разъяснено состояние здоровья моего ребенка _______________________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
диагноз заболевания, изложены цели, характер, необходимость проведения
диагностических и лечебных мероприятий.
Разъяснено, что предложенная антиретровирусная терапия моему ребенку
направлена на подавление размножения вируса иммунодефицита человека в его
организме, замедление прогрессирования ВИЧ-инфекции, что позволит увеличить
продолжительность и улучшить качество его жизни. Разъяснено, что
предоставление антиретровирусных препаратов осуществляется на бесплатной
основе.
Разъяснено, что отказ от антиретровирусной терапии моему ребенку повлечет у
него прогрессирование ВИЧ-инфекции, ухудшение состояния, вплоть до его
гибели.
Настоящим я подтверждаю свой добровольный отказ от проведения
антиретровирусной терапии моему ребенку, последствия отказа мне разъяснены.
Причина отказа: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Родитель/законный представитель ребенка ______________ Дата ___________
(подпись)
Врач _________________________________________________ Дата ___________
(Ф.И.О., подпись)
--------------------------------
<*> - При нежелании родителя/законного представителя ребенка подписывать информированный добровольный отказ данный документ может быть подписан тремя медицинскими работниками.
Приложение 14
к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
от 22 июля 2011 года
№ 87-мпр
Бланк медицинской организации
Для служебного пользования
от ________________ 20__ г., исх. № _________
ЗАЯВКА НА АНТИРЕТРОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
№ п/п
Рег. номер
Ф.И.О. пациента
СНИЛС
Диагноз, стадия заболевания
Вес, рост
Схема АРВТ
Форма выпуска
Заказываемое количество
Примечание
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Столбец 2 - указывается регистрационный номер по Иркутской области;
столбец 3 - указывается Ф.И.О. пациента полностью;
столбец 4 - указывается СНИЛС пациента согласно страховому свидетельству государственного пенсионного страхования - 11 знаков;
столбец 5 - указывается диагноз и стадия заболевания по классификации В.В.Покровского и по МКБ-10;
столбец 6 - указывается вес (кг) и рост (см) пациента;
столбец 7 - указываются все лекарственные препараты для медицинского применения (далее - препарат), получаемые пациентом согласно назначенной схеме лечения;
столбец 8 - указывается форма выпуска и дозировка антиретровирусного препарата;
столбец 9 - указывается заказываемое количество препарата во фл., уп. и т.д. Если препарат согласно схеме лечения имеется в наличии в достаточном количестве для лечения пациента на срок до следующей заявки, напротив препарата ставится "имеется";
столбец 10 - указывается цель - АРВТ, ППМР и др.
Руководитель медицинской организации __________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Ответственное лицо за составление заявки ______________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Контактный телефон _____________
Приложение 16
к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
от 22 июля 2011 года
№ 87-мпр
Бланк медицинской организации
Для служебного пользования
от _________________ 20__ г., исх. № __________
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ НА РЕБЕНКА, БОЛЬНОГО ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ,
ПОЛУЧАЮЩЕГО АРВТ, ЧЕРЕЗ 1 МЕСЯЦ ОТ НАЧАЛА
АРВТ/ЕЖЕКВАРТАЛЬНЫЙ
(нужное подчеркнуть)
Ф.И.О. ________________________________________________________________________________
Рег. номер по Иркутской области _______________ Рост _________ Вес ____________________
Дата начала АРВТ ________________ по схеме_____________________________________________
Нарушения режима приема лекарственных препаратов для медицинского применения (нет, да - причины) ___________________________________________________________________________________
Переносимость АРВТ (удов., неуд. - причины) ___________________________________________
Нежелательные явления (какие, чем проведена коррекция) ________________________________
Отказ от АРВТ (дата, причина) _________________________________________________________
Жалобы, данные объективного статуса на момент осмотра: ________________________________
Дата
Гемоглобин, г/л
Эритроциты,
Лейкоциты,
п
с
э
л
м
СОЭ, мм/ч
Тр,
Дата
Глюкоза
Амилаза
АСТ
АЛТ
Билирубин общий/прямой
Триглицериды
Общий белок
Креатинин
Общий холестерин
Дата
CD-лимфоциты
ИРИ
Вирусная нагрузка РНК ВИЧ-1 (копий/мл)
CD3
CD4
CD8
%
Абс.,
%
Абс.,
%
Абс.,
Консультации врачей-специалистов _______________________________________________________
Дата __________________ Лечащий врач, тел. _____________________________________________
Приложение 17
к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
от 22 июля 2011 года
№ 87-мпр
Бланк медицинской организации
Для служебного пользования
от ________________ 20__ г., исх. № __________
ОТЧЕТ
О ДИСПАНСЕРНОМ НАБЛЮДЕНИИ ЗА ДЕТЬМИ, БОЛЬНЫМИ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ,
ЗА _________________ КВ. ________ ГОДА
№ п/п
Эпид. номер ребенка
Ф.И.О. ребенка
Пол
Дата рождения
Адрес (регистрация, проживание)
Диагноз по МКБ-10
Результаты и дата обследования
Вакцинация за отчетный период
Консультации специалистов
Примечание (отказной, убыл на другую территорию - указать дату и адрес, снят с ДН - дата)
Маркеры вирусных гепатитов
ВУИ
ОАК <*>
Биохимический анализ крови
<**>
Рентген органов грудной клетки
р. Манту, консультация фтизиатра, контакт по tub (да, нет)
--------------------------------
<*> - ОАК для принимающих АРВТ - гемоглобин, эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, СОЭ, при отклонении от нормы указывать результат.
<**> - Биохимический анализ крови для принимающих АРВТ - АЛаТ, АСлТ, холестерин, амилаза, общий белок, креатинин, билирубин, глюкоза, мочевина.
Лицо, ответственное за составление отчета _____________________________
(Ф.И.О., подпись)
Контактный телефон ____________________________________________________
------------------------------------------------------------------
По датам
Информация
Ключевые слова